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发布时间:2018-10-31 14:52:00
通榆县人民政府办公室关于印发通榆县建档立卡农村贫困人口 大病兜底保障工作方案的通知

各乡镇人民政府:

  《通榆县建档立卡农村贫困人口大病兜底保障工作方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  通榆县人民政府办公室

  2018年10月24日

  (此件公开发布)

  通榆县建档立卡农村贫困人口

  大病兜底保障工作方案

  按照中共吉林省委办公厅《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》的通知(吉厅字〔2018〕26号)要求,为进一步提高建档立卡农村贫困人口(简称贫困人口,下同)医疗保障水平,建立健全大病兜底保障机制,有效防止因病致贫、因病返贫,坚决打好打赢精准脱贫攻坚战,结合我县建档立卡农村贫困人口实际情况制定本工作方案。

  一、保障对象

  我县参合的扶贫办确定的建档立卡农村贫困人口,以省新农合管理信息平台公布的有“扶贫”标识的数据信息作为唯一依据。

  二、实施时间

  2018年8月10日零时起实施。

  三、确定定点医院

  住院定点医院设置,“五大医联体”即吉林大学第一医院、第二医院、中日联谊医院和吉林省人民医院、延边大学附属医院,以及“五大医联体”内43家县(市)人民医院为县域内贫困人口住院定点医院。慢病门诊和专科医院定点设置,乡镇卫生院与县级公立医院,在现有省人民医院、省肿瘤医院、吉林心脏病医院专科专病定点医院基础上,通过建立专科联盟将我省各级传染病、结核病、精神疾病专科医院纳入定点医院范围。

  四、工作目标

  2018—2020年脱贫攻坚期间,在统筹推进实施城乡居民基本医疗保险(新农合)、大病保险、医疗救助三道防线基础上,设立大病兜底第四道防线,设立“一事一议”第五道防线,进一步解决特殊贫困患者负担个人自付医疗费用仍有困难问题。

  五、基本原则

  政府主导、多方联动。县政府切实履行贫困人口大病兜底保障责任,加大资金投入,统筹推进大病兜底综合保障工作。卫生计生、民政、财政、人社、扶贫办等部门紧密配合,加强政策衔接、措施联动,动员社会各界广泛参与,扶贫济困,形成保障合力。

  六、综合保障机制

  (一)筑牢新农合基本医保第一道防线。强化基本医保基础性保障作用,确保基本医保制度100%覆盖贫困人口。继续落实“提标”政策,贫困人口新农合县域内政策范围内住院报销比例提高10个百分点,县级定点医院达到85%,乡级定点医院达到95%,封顶线20万元,慢病门诊报销比例提高5个百分点达到65%,封顶线由6500元提高到7000元。

  (二)巩固大病保险第二道防线。继续执行贫困人口新农合大病保险倾斜性支付政策,分段报销比例保持在60%—90%,最高报销限额为30万元。在此基础上,调整大病保险起付线,由5000元降至3000元,进一步提高贫困人口受益水平。

  (三)扩大医疗救助第三道防线。落实贫困人口新农合个人缴费补助政策。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接,符合条件的贫困人口由县民政局按照相关政策纳入医疗救助范围。

  (四)设立大病兜底第四道防线。经过新农合、新农合大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用,通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助,将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%。大病兜底报销范围为基本医疗费用范围,既包括新农合报销目录内医疗费用,也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。每个贫困患者单次发生的目录外医疗费用不允许超过10%,超出部分由定点医院及主治医师承担。

  (五)做好“一事一议”第五道防线。经新农合、新农合大病保险、医疗救助、大病兜底报销后,个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者,通过政府大病兜底救助联席会议领导小组采取“一事一议”的方法予以救助解决。

  七、结算方式

  1、住院报销结算方式

  县域内贫困人口的报销方式,由定点医院统一为贫困患者进行结算,先行垫付,按月与民政部门的民政救助、保险公司的新农合大病保险、新农合管理中心的新农合资金及大病兜底资金进行审核结算。个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者,由定点医院统一报新农合管理中心,由新农合管理中心报卫生计生部门,卫生计生部门报政府大病兜底救助联席会议领导小组,采取“一事一议”的方法予以救助解决。

  县域外贫困人口的报销方式,在域外定点医院直接报销的贫困患者,新农合、新农合大病保险、医疗救助报销后到县新农合管理中心报销大病兜底救助资金。个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者,由县新农合管理中心报卫生计生部门,卫生计生部门报政府大病兜底救助联席会议领导小组,采取“一事一议”的方法予以救助解决。贫困患者发生域外医药费用在县新农合管理中心报销的,由县新农合管理中心报销农合资金、保险公司报销新农合大病保险、民政部门报销民政医疗救助、新农合管理中心报销大病兜底救助资金。个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者,由县新农合管理中心报卫生计生部门,卫生计生部门报政府大病兜底救助联席会议领导小组,采取“一事一议”的方法予以救助解决。

  2、常见门诊慢病报销结算方式

  由定点医院统一为贫困患者进行结算,先行垫付,按月与新农合管理中心的新农合资金及大病兜底资金进行审核结算。

  八、规范就医、精准施治

  按照分级诊疗制度要求,在定点医院诊疗、逐级转诊等方面,规范贫困人口就医行为;根据临床诊疗路径和诊疗指南规范要求,在合理制定诊疗方案、医疗费用控制等方面,规范定点医院诊疗行为。不按规定提供规范诊疗的定点医院及不接受定点医院合理诊疗方案的贫困患者,由此产生的医疗费用不予以补助,分别由定点医院和个人承担。

  (一)贫困患者住院及转诊。贫困患者住院原则上由家庭医生为其联系,安排在县级医院定点救治。定点医院严格落实“医疗费用管控”措施且贫困患者遵医嘱诊疗的,按照住院实际发生费用(总医疗费用,下同)的90%予以报销,即扣除新农合、新农合大病保险、医疗救助报销后的差额部分,经审核确认由“大病兜底资金”予以支付。超过县级定点医院诊疗能力且不能通过外请专家诊疗的,可经规范转诊到相对应的“五大医联体”省级医院定点救治。

  (二)慢病与特殊疾病门诊。慢病门诊定点在乡镇卫生院及县级公立医院。扣除新农合医药费用65%的报销,剩余差额部分,按照门诊实际发生费用的80%报销,经审核由各定点医院先行垫付,新农合管理中心通过“大病兜底资金”予以支付。特殊疾病门诊定点在县级及县以上定点医院,执行定点医院住院报销政策。

  (三)国家及省级规定的大病集中救治。结合落实“大病集中救治一批”,明确县级、省级定点医院,组织实施集中救治,推行单病种定额付费的,明确新农合报销比例,按照定额费用的90%予以报销,即扣除新农合、新农合大病保险、医疗救助报销后的差额部分,经审核确认由“大病兜底资金”予以支付,贫困患者只需在出院时结算支付定额费用的10%(国家“光明扶贫工程”救治范围内的白内障患者个人自付医疗费用全免)。尚未实行单病种定额付费的大病救治,执行定点医院住院报销政策。继续落实好省人民医院、吉林心脏病医院联合相关慈善机构组织实施的28种大病及心脏病适应症患者免费救治工作,增加吉林省肿瘤医院承担贫困患者专科救治。

  九、加强组织领导,做好资金保障

  卫生计生、民政、财政、人社、扶贫办等部门,要充分认清建立健全大病兜底综合保障机制对于打好打赢精准脱贫攻坚战的重大意义,切实增强紧迫感和责任感,做好兜底保障工作的前后衔接,确保贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到90%,慢病门诊医疗费用实际报销比例达到80%。按照本县因病致贫、因病返贫情况,结合保障基本医疗需求和实现大病兜底目标,经测算需要兜底资金预计1500万元,其中省级医疗救助补助资金8—10月份5个月的494万元已经到位,按照此资金情况计算,省级医疗救助补助资金每年将到位1185.6万元,需县级配套资金314.4万元。此资金纳入同级财政年度预算管理,拨付到社会保障基金财政专户,单独核算、专款专用。

  信息来源:通榆县政府办公室